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Tierarztpraxis orthoVET

„Schmerz lass nach!“

Der Schmerzpatient Hund:
Form-Funktions-Schmerz-Pyramide

© by Orthovet Dr. med. vet Patrick Blätter Monnier

 

Schmerzpatienten, vor allem solche mit chronischem Verlauf, nehmen in der Tierarztpraxis immer mehr Raum ein. 

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Durch die lang anhaltende Schmerzproblematik entstehen systemische Symptombilder, die vom Tierarzt häufig nicht in direktem Zusammenhang mit dem Schmerz erkannt werden. Bei chronischen Schmerzpatienten kann - trotz Computer-Tomographie (CT) und Magnetresonanz (MRI) - oft keine Diagnose gestellt werden, und folglich ist auch keine Therapie verfügbar.   

Zur Erkennung und zur Therapie von chronischen Schmerzpatienten sind zwei Voraussetzungen grundlegend: Erstens muss zwingend die mechanische Form-Funktions-Veränderung, die als Auslöser den Schmerzprozess in Gang setzt, erkannt werden. Zweitens muss man die Schmerzpyramide erkennen und gezielt entgegenwirken.

 

Video Falco

 

Beispiel: „Falco“, ein dreijähriger Berner Sennenhund, hinkt vorne links seit fast zwei Jahren. Nach jeweils nur knapp fünf Minuten Marschzeit war „Falco“ derart erschöpft, dass er abliegen musste. „Falco“ war konditionell und auch muskulär in einem typischen Zustand für chronische Schmerzpatienten. Da der Haustierarzt keine Diagnose stellen konnte, sämtliche Schmerz- und  entzündungshemmenden Medikamente - inklusive Kortison - keine Verbesserung brachten, wurde „Falco“ ans Universitätsspital überwiesen. Aufgrund von  Röntgenbilder und CT unterstellte man dem Berner Sennenhund eine Arthrose in den Ellenbogengelenken. Da dies nicht zutraf, wurde er erneut in einer Spezialklinik vorgestellt - und nochmals wurden eine CT-Studie und zusätzlich eine MR-Studie gemacht, um jegliche orthopädische und neurologische Erkrankungen auszuschliessen. Trotzdem konnte auch diesmal  keine Diagnose gestellt werden. „Falco“ musste also weiter hinken. Als letzte Hoffnung überwies der Haustierarzt den Besitzer mit „Falco“ in unsere Praxis.

„Falco“ zeigte eine sehr starke Hangbeinlahmheit (die Gliedmaße zeigt das Hinken in der Schwebephase) vorne links mit einer Abduktionsstellung (Aussenrotation der Schulter; dabei handelt es sich um eine Fehlstellung, sprich Formveränderung). Nach der orthopädischen und neurologischen Untersuchung war klar, dass es sich um eine „Frozen Shoulder“  handeln muss. Die „Frozen Shoulder“ ist eine chronisch schmerzhafte und mechanische Erkrankung der Schulter. Die Erkrankung kann nach Ruhigstellung auftreten oder nach einem stumpfen Trauma (Unfall, Schlag oder Bodycheck). Da „Falco“ vor der Erkrankung ein wilder Kerl war und entlang des Gartenzauns vorbeifahrende Autos und Motorräder gejagt hatte, ist die wahrscheinlichste Ursache ein Unfall im Garten. In der Folge wurde die Schulterbeweglichkeit massiv eingeschränkt, und es erfolgte ein entzündlicher und schmerzhafter Prozess in der Schulter. 

 Dies ist ein typischer Fall für die Form-Funktions-Veränderungen. Durch die Fehlstellung (Schulterrotation nach aussen) entsteht eine Funktionsveränderung der Schulter, das heisst, das Schultergelenk kann sich nicht mehr normal bewegen. Der Hund beginnt zu hinken, eine Entzündung entwickelt sich im Gelenk, aber auch an Bändern, Sehnen und Muskeln - und somit entstehen starke Schmerzen. Die Therapie der „Frozen shoulder“ ist relativ einfach: „Falco“ wurde orthopädisch manuell behandelt. Innerhalb von vier Wochen war die Fehlstellung korrigiert, der Entzündungs- und Schmerzprozess konnte ausheilen und die Lahmheit verschwand. Nach kurzer Zeit konnte „Falco“ wieder Spaziergänge von 40 Minuten ohne Erschöpfungszustand absolvieren.

Die mechanische Komponente ist allerdings nur die eine Seite. Die andere Seite ist der Schmerz, respektive wie im Beispiel von „Falco“, der über mehrere Jahre andauernde, chronische Schmerz. Ein komplexes Thema. Was ist die Definition von „Schmerz“? Nach IASP („International Association for the Study of pain“) ist Schmerz ein „unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit tatsächlichen und/oder möglichen Gewebeschäden verbunden ist.“ Diese Definition gilt sowohl für den Menschen als auch für Tiere. 

In der täglichen Sprechstunde äussern sich viele Tierbesitzer, dass ihr Hund keine Schmerzen habe oder „dass er keine Schmerzen haben kann, da er ja herumrennt.“ Die Frage ist: Wie erkennt man Schmerzen beim Hund? Da jedes Individuum Schmerz anders wahrnimmt und anders damit umgehen kann, gibt es eine grosse Anzahl von Symptomen, die mögliche  Schmerzen signalisieren. Darunter fallen etwa Hyperaktivität, Schlappheit, fehlende Konzentrationsfähigkeit, Aggression, Angst, fehlender Appetit und schlechtes Fressen, Untergewicht, aufgezogener oder hängender Rücken, Lichtscheuheit, Geräuschempfindlichkeit, dauerndes Belecken und Benagen der Gliedmassen und Pfoten (wird oft als Tick bezeichnet), Kratzen hinter den Ohren (ohne dass schmutzige oder infizierte Ohren das Problem sind). 

Auch Fellveränderungen gehören zu möglichen Symptomen; etwa mattes, stumpfes Fell, vereinzelt haarlose Stellen, wenig bis fehlende Unterwolle oder Wirbelbildungen im Fell. Internistische Anzeichen (der inneren Organe), sind trockener Husten, Verstopfung oder auch chronischer schleimiger Durchfall, Inkontinenz sowie Kreislauf- und Durchblutungsstörungen; aber auch orthopädische Probleme wie Hinken, verzögertes Absitzen, Kippen in der Sphinxstellung, schräges Laufen, Passgang (nicht in allen Fällen), Mühe beim Aufstehen, Wasserrute (schlaff hängende Rute) und viele andere.   Erschwerend kommt dazu, dass je nach Hund und Rasse der Schmerz nicht sofort als solcher erkannt wird. 

Damit wir Schmerzen wahrnehmen, hat der Körper ein komplexes System für die Erkennung und Weiterleitung von Schmerzen aufgebaut. Man kann dies mit der Motorik und den Assistenzsystemen in einem Auto vergleichen. Wenn an einem Auto von den vier Rädern eines kleiner ist als die anderen drei, so hat das kleinere Rad pro Umdrehung einen kleineren Weg zurückgelegt. Die Folge sind Verspannungen im Differential, das Auto hat keinen geraden Lauf mehr und hat auch vermehrt Vibrationen. Dies wird von Sensoren erkannt. 

Vergleicht man dies beim Hund, so zeigt er ein Hinken. Was beim Auto die Sensoren sind, sind beim Hund die Mechanorezeptoren, die über Stellung und Bewegung eines jeden Gelenks oder Band- und Sehnenapparates Rückmeldung ans Hirn geben. Beim Auto registriert die Motorik das Problem der Vibrationen, und anschliessend leuchten die Warnlichter für ABS und ESP auf. Die Folge ist, dass das  Auto nicht mehr gefahren werden kann, oder die Motorleistung gedrosselt wird.  Beim Hund haben wir auch eine Motorik, nämlich das Nervensystem, das diese Fehlermeldung durch die Mechanorezeptoren wahrnimmt und zentral ins Hirn leitet. Die Folge dieser Ausfälle sind dann Schmerzwahrnehmung, Schlappheit verminderter Appetit und anderes. Diesen Prozess nennt man Nozizeption 

 

Nozizeption

 

Bei der zeitlichen Abfolge müssen wir akute von chronischen Schmerzprozessen unterscheiden. Akute Schmerzen kommen schnell und sind ein paar Tage bis zwei, drei Wochen aktiv. Die Hauptfunktion des Schmerzes ist eine Warnfunktion. Dies bedeutet, dass die betroffene Region, die schmerzhaft ist, geschont wird. Beispiel:  Der Hund ist mit der rechen Vorderpfote in eine Glasscherbe getreten und hat sich die Pfote aufgeschnitten. Er wird ein paar Tage eine Stützbeinlahmheit vorne rechts zeigen, das heisst, er belastet die Pfote nicht, damit der Schnitt in der Balle ausheilen kann. Nach 5 bis 6 Tagen hat der Körper den Schnitt so verklebt, dass der Schmerz zurück geht und der Hund die Pfote wieder normal belasten kann. Hier übernimmt der Schmerz eine Schutzfunktion.

Beim chronischen Schmerzprozess ist dies komplett anders. Bei chronischen Schmerzpatienten ist der Schmerz eine eigenständige Erkrankung, er übernimmt keine Warn- oder Schutzfunktion mehr, sondern wird zur Belastung für den Körper. Beim chronischen Schmerzprozess erfolgt eine Zentralisation des Schmerzes, das heisst, der Schmerz wird im Hirn gespeichert und übt somit eine systemische Wirkung aus. Es gibt zwei Möglichkeiten: Bei der ersten Möglichkeit sehen wir meistens eine starke Entzündung, eine Entzündung einer oder mehrerer Nervenfasern oder eine Traumatisierung dieser Nerven. Die Folge ist auffälliges Lecken oder Benagen der betroffenen Gliedmasse. Durch dieses penetrante Belecken entstehen offene Stellen und Infektionen der Haut. Die Antibiotikagabe nützt leider nur zur Linderung der Infektion der Haut, die durch das Benagen und Lecken entstanden ist. Der Schmerz als Auslöser hingegen besteht weiter. 

 

Man nennt dies auch ein „neuropathisches Schmerzsyndrom“!

 

 

 

Auf den abgebildeten Fotos sieht man die Hautveränderungen bei der Pfote links und in der Kniekehle rechts. Bei diesem Hund wurde seit zehn Tagen Antibiotika eingesetzt, ohne dass die Hautveränderungen ausheilen konnten, weil der Schmerz, der für das Belecken und Benagen der Pfote verantwortlich war, bestehen blieb. 

Die zweite Erscheinungsform des neuropathischen Schmerzsyndroms zeigt die Zentralisation des Schmerzes,  wobei der Hund deutlich Angst vor dem Schmerz hat und deshalb ein dementsprechendes Verhaltensmuster zeigt.

 

Video Aramis

 

Bei „Aramis“ als Beispiel, einem Belgischem Schäfer, beobachtet der Besitzer seit acht Monaten ein unnatürliches Gangbild; der Hund hinkt hinten rechts, zeigt einen aufgezogenen Rücken und hat Mühe beim Absitzen. „Aramis“ wurde bei mehreren Tierärzten vorgestellt, es wurde ein CT angefertigt, jedoch keine Diagnose, sondern man war der Meinung, der Hund sei „völlig normal und gesund.“ Bei der orthopädischen Untersuchung waren Beckenboden, der lange Rückenstreckermuskel und die Aduktoren der rechten Hintergliedmasse jedoch so schmerzempfindlich, dass der Hund bei der Untersuchung aufschrie. Bei „Aramis“ handelt es sich um eine Ischialgie (Entzündung des „Ischias-Nervs“). Durch die langanhaltende Entzündung hat der Schmerz im Hirn eine Anpassung gemacht und der Hund zeigt nun Angst vor dem Schmerz. Die Ursache war eine Form-Funktions-Veränderung im Becken-/Kreuzbeinbereich, die zu dieser Entzündung führte. Trotz der orthopädischen manuellen Therapie blieb der Schmerz zentral einige Zeit bestehen, und die zentrale Schmerzverschaltung besserte sich nur langsam.

 

Video Esra

 

Hovawart-Hündin „Esra“ ist ein ähnlicher Fall, konnte aber noch früh genug behandelt werden. „Esra“ wurde von einem Töff angefahren. In der Tierklinik wurde die Notfallversorgung gemacht. Der Lahmheit vorne links wurde aber keine Beachtung geschenkt. Hier handelte es sich um einen Quetschung, respektive Traumatisierung des „plexus brachialis“ (Nervenknoten in der Achselhöhle)  mit einer hochgradigen Museklatrophie (Rückbildung der Muskulatur) im Schultergürtel. Durch die Erkennung der Form-Funktions-Veränderung konnte die Schmerzpyramide frühzeitig gestoppt werden, und nach drei Wochen war „Esra“ wieder ohne Schmerz und Hinken unterwegs. Durch die Traumatisierung des Nervs brauchte es noch einige Monate, bis der Muskel wieder aufgebaut war.

 

Symptomenliste

 

Nebst der Zentralisation des Schmerzes hat der chronische Schmerz auch systemische Konsequenzen. Eines der wichtigsten Symptome und Folge des chronischen Schmerzprozesses ist die Schlappheit des Hundes. Bedeutet:  Der Hund ist weniger aktiv, muss für den Spaziergang richtiggehend motiviert werden, der Hund trottet hinter dem Besitzer her, spielt weniger, legt sich sofort hin, wenn man anhält, oder stöhnt oder wimmert beim Abliegen. Die Liste wäre ohne Probleme zu ergänzen; zentral ist die Feststellung: „Der Hund hat sich verändert und ist deutlich ruhiger als normal.“ Beim Tierarzt wird oft keine Ursache gefunden. Man erwägt dann, dass es sich um eine Schilddrüsenunterfunktion handeln könnte, doch die Laboruntersuchung zeigt meistens kein eindeutiges Resultat - und die eingeleitete Therapie mit Schilddrüsenmedikamente bringt auch keine Verbesserung. 

In solchen Fällen ist klar: Schmerz ist der Auslöser für die Schlappheit. Wenn wir uns die Nozizeption (Abbildung 1) mit der Verschaltung des Schmerzes in Richtung Hirn nochmals anschauen, wird folgendes klar: Sollte der Schmerz länger anhalten, will sich der Hund sicher weniger bewegen, weil es tut ja weh! Die benachbarten Regionen im Hirn, die den Schmerz verarbeiten, sind Thalamus-Hypothalamus-Hypophyse, also die Regionen, die die endokrinologischen Hormone regulieren - in diesem Fall die Schilddrüse. Da aber diese subklinische Unterfunktion nur die Folge des Schmerzes ist, kann die Primärtherapie der Schilddrüse keine Veränderung der Schlappheit bewirken. 

In vergleichbarem Mass verhält es sich mit der Nebennierenrindenfunktion. Jede Form-Funktions-Veränderung löst eine Entzündungs- und Schmerzreaktion aus. Der Körper versucht sofort, diese Entgleisung selber zu regulieren. Je nach Intensität der Verletzung steigt oder sinkt das Serumkortisol, so dass man Erkrankungen wie „Cushing“ oder „Addison“ vermuten könnte. Als weiteres Beispiel wäre hier der Malinoisrüde „Matcho“ zu nennen, der an einer massiven Spondylose leidet und immer wieder Schmerzreaktionen zeigt. Auf Grund dieser knöchernen Veränderung schüttet die Nebenniere vermehrt Kortisol aus. Zusätzlich hat der Hund massiv zu viele Leukozyten (weisse Blutkörperchen). Trotz Antibiotika keine Verbesserung. Nach der Goldakupunktur waren die veränderten Laborwerte wieder in der Norm. Dies zeigt, dass die Goldakupunktur als Schmerztherapie die Entzündungs- und Schmerzmediatoren regulieren kann. 

Eine weitere Konsequenz des chronischen Schmerzes ist eine herabgesetzte Immunität. Im Fall eines länger anhaltenden Schmerzes werden nebst Kortisol auch Adrenalin und Noradrenalin ausgeschüttet. Diese Stresshormone können das Immunsystem schwächen, indem der Körper schneller an einem Infekt erkrankt. Die Folgen sind Durchfall, Erbrechen oder eine Infektion der oberen Atemwege.

 

Form- Funktions-Schmerzpyramide

 

Als weitere Folge des Schmerzes ist der verminderte Appetit zu sehen. Hält dies länger an, sind solche Hunde eher untergewichtig. Trotz allen Bemühungen, mit Futterumstellung und selber kochen, nimmt der Hund nicht an Gewicht zu. Dieses Problem war auch bei dem bereits erwähnten Hund „Aramis“ der Fall. Normalerweise ist „Aramis“ drei Kilogramm schwerer. Solche Hunde haben keine grossen Reserven, wenn sie krank sind, und sind grundsätzlich anfälliger für andere Erkrankungen. Die Folge wiederum ist eine herabgesetzte Immunität. Das Ganze verhält sich wie eine Spirale; es sind alles Kettenreaktionen. 

Wenn wir in der Schmerzpyramide einen Schritt weiter gehen, kommt das Thema „Leistung“- „Kondition“ und „Muskelaufbau“ zum Tragen. In Anbetracht der erwähnten Prozesse lässt sich schlussfolgern, dass weder Leistung, noch Kondition, noch Muskelaufbau von einem chronischen Schmerzpatient erbracht werden kann. Ein Hund mit chronischer Entzündung der rechten Hüfte entlastet diese und überlastet die linke Hüfte. Hält dieser Prozess länger an, wird in der Folge die linke Schultergliedmasse überlastet und es erfolgt eine Entlastungshaltung wie bei „Falco“. Die Muskulatur der rechten Hintergliedmasse geht zurück. Durch diese Entlastungshaltung, wird die ganze Muskelmasse des Körpers in Mitleidenschaft gezogen. 

Als letzten wichtigen Punkt sind die Verhaltensveränderungen der chronischen Schmerzpatienten. Wie in der Schmerzpyramide (Abbildung 3) dargestellt, sind die wichtigsten Veränderungen Aggression, Angst, Lethargie oder Konzentrationsmangel. Dieser Umstand wird leider sehr oft übersehen. Man versucht, das Verhaltensproblem zu ändern und zu therapieren, und übersieht dabei, dass der Hund Schmerzen hat.

Vor ein paar Wochen wurde in unserer Praxis der Rottweiler Elijha mit Konzentrationsproblem und Hyperaktivität vorgestellt. Die Untersuchung zeigte jedoch: Der Hund litt an Schmerzen im Kopf und Lendenbereich. Kopfschmerzen, Migräne oder Clusterschmerzen im Kopfbereich sind ursächlich für Verhaltensveränderungen. Die Schwierigkeit dabei ist, dass der Hund diese Schmerzphänomene nicht verbal äussern kann. Wenn man einerseits den Hund aber orthopädisch und neurologisch untersucht, anderseits vom Besitzer Symptome wie Geräusch- und Lichtempfindlichkeit bestätigt erhält, oder dass sich der Hund zu Hause in dunkle und ruhige Plätzchen zurückzieht, sind dies Anhaltspunkte, die Kopfschmerzen signalisieren. Schmerzen in der Halswirbelsäule oder im Kiefergelenk mit Atrophie(Rückbildung) des Massetermuskels (Kaumuskel) sind weitere eindeutige Zeichen für  Kopfschmerzen. Durch die orthopädisch manuelle Therapie und die Akupunktur kann das Verhaltensmuster rasch verbessert und normalisiert werden.

 

Kopfschmerzen

 

Video Tigger

 

Als Spezialfall für Kopfschmerzen möchte ich an dieser Stelle noch zwei Fälle ergänzen, bei denen Zahnschmerzen für Symptome im Kopfbereich zuständig waren. Tigger ist ein 14-jähriger Jack Russel, der seit ein paar Wochen ein auffälliges Verhalten zeigte. Er reibte sich anfallsmässig über den Kopf und war auch unruhig. Der Haustierarzt war der Meinung, es sei Epilepsie. Sie können das Verhalten des Hundes auf dem Video sehen. Da Tigger auch schon wegen orthopädischen Problemen bei mir in Behandlung war, kam die Besitzerin nach dieser Diagnose besorgt zu mir. Auf Grund des Videos und nach der orthopädischen Untersuchung war sofort klar, der Hund hat Zahnschmerzen! Sofort wurde die Antibiotikagabe eingeleitet und an einen Zahnarzt überwiesen. Nach der Operation hat sich innerhalb von 14 Tagen der Schmerzprozess normalisiert und das Verhalten verschwand. 

Ein komplexerer Fall war Lasko. Seit fünf Jahren hatte der Hund einen eitrigen, schleimigen Ausfluss aus den Ohren. Lasko wurde wiederholt mit Antibiotika behandelt. Vor kurzem hatte der Hund aber noch ein Problem mit den Augen. Er konnte das rechte Lid nicht mehr schliessen. Der Besitzer hat sich grosse Sorgen gemacht. Schnell war klar der Hund hat eine Fazialislähmung (Gesichtslähmung). Anschliessend wurde ein CT gemacht, die Ursache für die Fazialislähmung wurde nicht herausgefunden und man riet dem Besitzer zu einer OP, wo man den Gehörgang eröffnen würde.

 

 

Der Besitzer wollte vorher noch eine Zweitmeinung einholen und hatte deshalb Lasko bei mir vorgestellt. Nach der Untersuchung war eines klar, für die Symptome des Hundes hatten wir zwei Ursachen. Einerseits war ein Schmerzgeschehen  in der oberen Wirbelsäule zuständig für den chronischen Prozess. Anderseits hatte der Hund zwei defekte Zähne. Nach der orthopädischen manuellen Therapie, der Antibiotikagabe und OP der Zähne, hatte sich der Ausfluss aus den Ohren sofort gebessert und die Faziailslähmung war nach 6 Wochen 100% ausgeheilt. 

 

Fazit: Schmerz hat viele Erscheinungsbilder! Es ist nicht immer einfach, den Schmerz als Ursache für einen Krankheitsprozess zu eruieren. Wenn wir aber die Form-Funktions-Schmerzpyramide erkennen und diese gezielt therapieren, können wir langanhaltende Krankheitsprozesse im Keime ersticken.

 

 

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